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Bulletin d’adhésion - Infirmier


-Nom :
-Prénom :
-Date de naissance :
-Adresse personnelle :
-Téléphone personnel ð fixe : ð portable :
-email (obligatoire) :
-Date d’obtention du D.E. :
-Service actuel :
-Etablissement :
-Services précédents :
-Spécialisation :
-Secteur de prédilection :


-Je souhaite participer préférentiellement aux actions suivantes du Rap’Ide :

- Apports pédagogiques (théoriques ? pratiques ? détaillez…) ð
- Vie associative (partenariat, communication, soirées…)
- Actions de prévention et de solidarité (sécurité routière, prévention MST, Téléthon…)
- Autres (détaillez) :
- Je souhaite développer un projet (détaillez) :
- Toutes les actions du Rap’Ide

Cadre réservé au bureau

-Date d’adhésion :
-Mode de règlement :
 

Signature adhérent :

Signature représentant du bureau :





MàJ le 06 XI 06